LIMITACIÓN VISUAL ASOCIADA A ERROR REFRACTIVO EN ESCOLARES CHILENOS
Autores: Fernando Barría von-Bischhoffshausen(1,2), Francisco Conte Silva(3), Cecilia Zapata Alegría(1), Sergio Muñoz Navarro(4) y Juan Carlos Silva(5) (1) Médico Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital Regional de Concepción. (2) Departamento de Especialidades, Facultad de Medicina Universidad de Concepción. (3) Médico Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago (4) Bioestadistico, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina Universidad de La Frontera, Temuco. (5) Asesor regional de salud ocular de la Organización Panamericana de la SaludResumen
Autores:
Fernando Barría von-Bischhoffshausen(1,2), Francisco Conte Silva(3),
Cecilia Zapata Alegría(1), Sergio Muñoz Navarro(4) y Juan Carlos Silva(5)
(1) Médico Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital Regional de Concepción.
(2) Departamento de Especialidades, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.
(3) Médico Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago
(4) Bioestadistico, Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera, Temuco.
(5) Asesor regional de salud ocular de la Organización Panamericana de la Salud.
Proyecto con financiamiento estatal para su desarrollo, obtenido mediante postulación al IX
concurso nacional de proyectos de investigación en salud (FONIS año 2012) siendo de carácter
público para obtener Fondos de Investigación en Salud, dependiente de la comisión nacional de investigación científica y tecnológica
(Conicyt). Proyecto SA 12I2223.
No existe conflicto de interés en este trabajo de ninguno de los autores.
Nombre autor principal: Dr. Fernando Barria von-B.
Mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Una deficiencia visual puede afectar la calidad de vida de las personas en su ambiente laboral y social1,2,3,4. Estudios poblacionales señalan que un error refractivo, particularmente la miopía, son la primera causa de deficiencia visual y en un niño afecta su capacidad de aprendizaje si no son corregidos con lentes3. Es importante evaluar a los niños en edad escolar para detectar y corregir la causa de una deficiencia visual, como un error refractivo, ambliopía y/o estrabismo. Esto permite el adecuado desarrollo de la visión, evitando secuelas que comprometan el desarrollo laboral y social del niño afectado.
Hay pocos estudios que determinen el tipo y la prevalencia de las diversas anomalías que causan deficiencia visual en Chile. Un trabajo realizado en la comuna de La Florida5 el año 1999, que estudió la deficiencia visual en escolares. En este se determino que un 7% de prevalencia de limitación visual, definida como una visión mejor corregida menor a 0.63, estaba asociada a un vicio de refracción 5. Se constató además, que el 56% de los niños con deficiencia visual por vicio de refracción no tenían lentes ópticos correctores.
Otros estudios denominados RESC han permitido estimar la prevalencia de los defecto refractivo en niños de diferentes países del mundo 6,7,8,9,10,11,12,13.
El presente estudio utilizó una metodología similar a la de los estudios RESC para obtener datos actualizados y estimar la necesidad del uso de lentes ópticos en escolares, dato imprescindible para evaluar cobertura y planificar adecuadamente la atención oftalmológica de esta población.
El objetivo general del presente estudio fue estimar la prevalencia de una deficiencia visual en la población escolar entre 6 y 19 años, en las comunas de La Florida y Concepción. Los objetivos específicos fueron determinar la prevalencia de error refractivo, ambliopía y/o estrabismo como causa de deficiencia visual, así como estimar el uso de lentes en la población escolar.
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Autores:
Fernando Barría von-Bischhoffshausen(1,2), Francisco Conte Silva(3),
Cecilia Zapata Alegría(1), Sergio Muñoz Navarro(4) y Juan Carlos Silva(5)
(1) Médico Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital Regional de Concepción.
(2) Departamento de Especialidades, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.
(3) Médico Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago
(4) Bioestadistico, Departamento de Salud Pública,
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera, Temuco.
(5) Asesor regional de salud ocular de la Organización Panamericana de la Salud.
Proyecto con financiamiento estatal para su desarrollo, obtenido mediante postulación al IX
concurso nacional de proyectos de investigación en salud (FONIS año 2012) siendo de carácter
público para obtener Fondos de Investigación en Salud, dependiente de la comisión nacional de investigación científica y tecnológica
(Conicyt). Proyecto SA 12I2223.
No existe conflicto de interés en este trabajo de ninguno de los autores.
Nombre autor principal: Dr. Fernando Barria von-B.
Mail: [email protected]
OBJETIVO: Estimar prevalencia de limitación visual (LV) asociada a error refractivo en población escolar chilena.
MÉTODO: Estudio multicéntrico, transversal con muestreo multietápico, usando la metodología RESC. Se evaluó agudeza visual con cartilla LogMAR y se realizó evaluación por oftalmólogo a todo niño con visión menor a <0,63.
RESULTADO: Se examinaron 5.412 niños. 4.655(86,0%) no tuvieron LV en visión de presentación. 1017(18,8%) presentaron visión de presentacion no corregida menor o igual a 0,5 Logmar. 521(9,6%) usaban lentes y 262 (4,8%) no los usaban. 752 escolares (13,9%) fueron derivados al oftalmologo, siendo evaluados 660 (87,8%) y de ellos, 115(17,4%) estaban sanos. En 771 escolares (prevalencia de 14,3%) la LV estaba relacionada con un error refractivo, 185 niños (3,4%) tenían ambliopía y 115(2,1%) estrabismo. De 507 niños con error refractivo, 249 (49,1%) tenían equivalente esférico míope y 122 (24,1%) un equivalente neutro, donde 97 tenían un astigmatismo severo. Se constató que la miopía bilateral aumenta con la edad y 490 niños (96,6%) presentaban astigmatismo.
CONCLUSIÓN: Un error refractivo es la principal causa de LV en escolares chilenos. Los programas deben aumentar cobertura de entrega de lentes, mejorar su adherencia y optimizar tratamiento de patologías.
OBJECTIVE: Estimate prevalence of visual impairment (LV) associated with refractive error in Chilean school population.
Method: A multicenter, transversal study with multistage sampling, using the RESC methodology. Visual acuity was assessed with LogMAR chart and a evaluation was performed by an ophthalmologist to all children with vision less than <0,63.
RESULT: 5.412 children were examined. 4,655 (86.0%) didn't have LV in presentation vision. 1017 (18.8%) had uncorrected presentation vision less than or equal to 0,5 Logmar. 521 (9.6%) used lenses and 262 (4.8%) didnt use. 752 students (13.9%) were referred to the ophthalmologist, being assessed 660 (87.8%) and of those, 115 (17.4%) were healthy. 771 schoolchildren (prevalence of 14.3%) the VL was related to refractive error, 185 children (3.4%) had amblyopia and 115 (2.1%) strabismus. 507 children with refractive error were evaluated, 249 (49.1%) had myopic spherical equivalent and 122 (24.1%) had neutral equivalent, where 97 had a severe astigmatism. It was found that the bilateral myopia increases with age and 490 children (96.6%) had astigmatism.
CONCLUSION: A refractive error is the principal cause of VL in Chilean schoolchildren. Programs should increase coverage of lenses delivery, improve adhesion and optimize treatment of pathologies.
INTRODUCCIÓN
Una deficiencia visual puede afectar la calidad de vida de las personas en su ambiente laboral y social1,2,3,4. Estudios poblacionales señalan que un error refractivo, particularmente la miopía, son la primera causa de deficiencia visual y en un niño afecta su capacidad de aprendizaje si no son corregidos con lentes3. Es importante evaluar a los niños en edad escolar para detectar y corregir la causa de una deficiencia visual, como un error refractivo, ambliopía y/o estrabismo. Esto permite el adecuado desarrollo de la visión, evitando secuelas que comprometan el desarrollo laboral y social del niño afectado.
Hay pocos estudios que determinen el tipo y la prevalencia de las diversas anomalías que causan deficiencia visual en Chile. Un trabajo realizado en la comuna de La Florida5 el año 1999, que estudió la deficiencia visual en escolares. En este se determino que un 7% de prevalencia de limitación visual, definida como una visión mejor corregida menor a 0.63, estaba asociada a un vicio de refracción 5. Se constató además, que el 56% de los niños con deficiencia visual por vicio de refracción no tenían lentes ópticos correctores.
Otros estudios denominados RESC han permitido estimar la prevalencia de los defecto refractivo en niños de diferentes países del mundo 6,7,8,9,10,11,12,13.
El presente estudio utilizó una metodología similar a la de los estudios RESC para obtener datos actualizados y estimar la necesidad del uso de lentes ópticos en escolares, dato imprescindible para evaluar cobertura y planificar adecuadamente la atención oftalmológica de esta población.
El objetivo general del presente estudio fue estimar la prevalencia de una deficiencia visual en la población escolar entre 6 y 19 años, en las comunas de La Florida y Concepción. Los objetivos específicos fueron determinar la prevalencia de error refractivo, ambliopía y/o estrabismo como causa de deficiencia visual, así como estimar el uso de lentes en la población escolar.
MATERIAL Y METODO
Estudio multicéntrico de corte transversal con muestreo multietápico en una muestra representativa de niños y adolescentes de 6 a 19 años de edad que asisten a establecimientos educacionales. Se seleccionaron aleatoriamente 25 establecimientos educacionales de la comuna de La Florida (Región Metropolitana) y 22 de Concepción (Región del Bío Bío), donde se realizó una selección de cursos por cada nivel educacional. Se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.
El cálculo de tamaño de muestra se basó en las prevalencias de vicios de refracción por grupo de edad, obtenidas en un estudio anterior 5, con un nivel de confianza de un 95%, error relativo de 20% y efecto de diseño específico para cada grupo de edad. El tamaño de muestra total estimado fue de 5617 escolares.
Los niños del estudio fueron examinados por un tecnólogo medico especialista en Oftalmología en sus escuelas. Los datos del examen se registraron en un formulario de examen de visual, validado en estudio previo5,6,7,8,9,10,11,12,13. La agudeza visual se midió con una cartilla de optotipos LogMAR, comenzando desde la línea superior (20/200), consignado el nivel más bajo donde el escolar logra ver al menos cuatro optotipos, examinando primero el ojo derecho y luego el ojo izquierdo, ocluyendo el ojo contralateral. Si el niño usaba lentes la agudeza visual de presentación se midió con sus lentes, seguido por la medición de la visión no corregida sin sus lentes. Si la visión evaluada fue menor de 0,63, se usó un agujero estenopeico. Se realizó también evaluación sensoriomotora. La función motora binocular fue evaluada con la prueba de cover test a 0,5 y 4 metros y la visión binocular usando el Titmus test a 30 cms. Además se realizó un examen externo y de segmento anterior con lupa. Los niños con visión menor o igual a 0,5 logMar (20/40 Snellen) en uno o ambos ojos fueron derivados a evaluación por oftalmólogo. Se realizó un examen refractivo con cicloplegia (ciclopentolato 1%). Se considera una cicloplegia completa al lograr una ausencia del reflejo pupilar a la luz o una pupila de 6 o más mm. Se realiza una refracción objetiva con autorefractómetro, complementada con una retinoscopía manual y se completa el examen con una refracción subjetiva adicionando agujero estenopeico si no se logra una visión de 0,6 LogMar (20/30 Snellen) o mejor. Se realizó un examen oftalmológico del polo anterior y un fondo de ojo con dilatación para determinar la principal causa de una deficiencia visual.
Se definió como error refractivo, cuando en la corrección refractiva subjetiva para lograr agudeza visual mayor de 0,63, presentaba un equivalente esférico menor de -0,4 (miopía) o mayor de +2.0 (hipermetropía) o un astigmatismo mayor de 0,75 dioptrías,5,6, en ausencia de patología orgánica. Si la visión no mejoró (>20/32) con refracción se examinó el segmento anterior con lámpara de hendidura y el segmento posterior con oftalmoscopia indirecta para determinar la principal causa de la deficiencia visual.
Los lentes requeridos, fueron entregados sin costo por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), programa dependiente del Ministerio de Educación destinado a detectar y corregir un error refractivo en escolares vulnerables de la educación pública de Chile. En caso de diagnóstico de estrabismo, ambliopía u otra patología ocular, los niños fueron derivados a su hospital de referencia.
El análisis estadístico se realizó usando el programa STATA 11 (Copyright 2009 by StataCorp LP).
RESULTADOS:
Se examinaron 5.420 escolares, de una muestra estimada en 5.617 (96,35% de participación), durante el período de Marzo a Diciembre del año 2013, descartándose 6 casos por malos registros y 2 por edad. La muestra total fueron 5412 escolares de los cuales 3.049 escolares (56,33%) provenían de la comuna de Concepción. De los 46 colegios seleccionados inicialmente, se excluyeron tres por negarse a la realización de este estudio, siendo remplazados según criterio geográfico. Fueron incluídos 22 colegios de la Comuna de Concepción y 24 colegios de La Florida, todos de zonas urbanas. De los 5.412 escolares examinados, 2.824 (52,18%) fueron del sexo femenino, con edad promedio de 11 años 6 meses (DS 3 meses). La distribución de los niños se realizó en tres grupos etarios, constatándose que todos son homogéneos en edad y sexo (Tabla Nº 1).
ANALISIS DE LA AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual de presentación de los escolares, considerando el mejor ojo con o sin lentes, demostró que 4.655 escolares (86%) lograron una agudeza visual igual o mayor de 0,63 en ambos ojos, 337 niños (6,23%) tenían visión menor o igual a 0.5 en un ojo y 420 escolares (7,76%) una agudeza visual menor o igual a 0,5 en ambos ojos, incluyendo 2 casos (0,04%) que tenían visión menor o igual a 0,1 (Tabla Nº 2). Estos son niños integrados al colegio con ayudas de baja visión. La evaluación de la agudeza visual no corregida, considerando el mejor ojo sin corrección óptica, demostró que 4.395 niños (81,2%) logran visión igual o mejor de a 0,63 en ambos ojos y 1.017 (18,79%) una visión menor o igual a 0.5 en uno o en ambos ojos. (Tabla Nº 2). En 5 escolares (0,09%) la agudeza visual se consideró poco confiable por mala cooperación.
ANALISIS DEL USO DE LENTES
A todos los escolares se les consultó por el uso de lentes ópticos. 4.629 niños (85,5%) no usaban lentes y 783 niños (14,5%) tenían una prescripción de lente, de los cuales 521 (9,6%) los usaban en su examen inicial y 262 (4,8%) no los usaba. Al analizar la visión de presentación de los 521 niños que usaban lentes, constató que 377 (72,4%) tenían una visión igual o mejor de 0,63 en ambos ojos. De los 262 niños que no usaban sus lentes, se constató que la visión de presentación 142 niños (54,2%) tenían una visión igual o mejor de 0,63 en ambos ojos, 50 (19%) tenía deficiencia visual en un ojo y 70 (26,72%) tenía deficiencia visual en ambos ojos. Se les consultó a los escolares la razón del no uso de lentes indicados, siendo las causas principales el que “no les gustan” en 139 casos (53%) y que “están rotos” en 70 casos (26,7%). Esto es independiente de la edad, aunque es mayor el uso de lentes ocasional en niños mayores de 14 años (11,4 vs 6,4%) y mayor la perdida de ellos en grupo de 4 a 9 años (12,8% vs 4,6% en mayor edad). Analizando la visión de presentacion no corregida y los 521 niños que usaban lentes, se constató que 344 escolares (66,0%) presentaban una disminución de la agudeza visual bilateral, mientras que de los 262 que no usaban lentes, 70 (26,7%) presetaban una disminución de ambos ojos y 142 (54,2%) no presentaban deficiencia visual.
CAUSAS DE LA LIMITACION VISUAL
Considerando los 5.412 escolares evaluados, 752 (13,9%) fueron derivados a una evaluación por oftalmólogo por presentar agudeza visual igual o menor a 0,5LogMar. El motivo de la derivación en otros 5 casos (0,1%) fue dolor ocular, nevus de iris y trauma ocular, en ausencia de error refractivo, por lo cual se excluyen del análisis. De los niños derivados, 660 escolares (87,8%) fueron examinados por oftalmólogo y 92 (12,2%) no acudieron a esta evaluación, a pesar de ser citados en 3 oportunidades. La mayor derivación fue en el grupo de niños entre 4 a 9 años de edad (13,3%) siendo la mayor inasistencia asociada al grupo mayor de 14 años (2,2%). Se analizaron las causas de deficiencia visual en uno o ambos ojos en este grupo de 660 escolares evaluados, pudiendo un niño tener más de una causa. 545 (82,6%) niños presentaron una o mas causas de limitación visual y 115 (17,4%) niños estaban sanos. Considerando el total de las 687 consultas realizadas, que agrega 27 niños evaluados previamente, la principal causa de una deficiencia visual fue un error refractivo en 534 casos (77,7%) con una prevalencia global de un 9,9%, siendo 300 (56,2%) mujeres, y en 191 (35,77%) había otra causa asociada aparte del error refractivo. Analizando la muestra según grupos de edad, el error refractivo fue mayor en el grupo de mayores de 14 años (15,1%) asociado al mayor uso de lentes (5,4%), la ambliopía fue mayor en el grupo de escolares entre 4 a 9 años (4,36%) sin diferencia etaria respecto al diagnóstico de estrabismo. En 185 niños (28% de las consultas, prevalencia de 3,4%) se detectó ambliopía y en 115 escolares se diagnosticó un estrabismo (17,4% de las consultas, prevalencia 2,1%). En 32 niños (4,8%) su examen oftalmológico fue normal y no se pudo precisar la causa de la deficiencia visual que presentaban (Tabla Nº 4).
Un error refractivo como causa de una deficiencia visual, se detectó en una consulta médica en 534 escolares (9,9%). Además, otros 237 niños (prevalencia de 4,4%) tenían una visión de presentación normal usando lentes, pero que presentaban una visión no corregida menor a 0,63 en uno o ambos ojos. En ellos se constató un error refractivo en 156 (2,9%) en que se midió un lente con ametropía y en 81 (1,5%) en los que no se pudo medir su lente y se presume un probable error refractivo al disminuir la visión al retirar su lente. Por lo anterior un total de 771 niños (14,3%) presentaron una deficiencia visual asociada a un error refractivo que es la principal causa de deficiencia visual en los escolares (Tabla 3).
CARACTERISTICAS DEL ERROR REFRACTIVO
Al analizar los 507 escolares evaluados en la consulta por oftalmólogo, que presentaban un error refractivo se constató que 289 (57%) eran mujeres y a 200 niños (39,4%) se le prescribieron lentes, de los cuales 122 (24%) usaban lentes al evaluar su visión de presentación. 48 niños (9,4%) tenían un diagnóstico asociado, siendo los más frecuentes una ambliopía en 42 (8,2%) casos y un estrabismo en 38 (7,4%). Al analizar el equivalente esférico de los escolares con disminución de la visión asociada a error refractivo, se consignó que 249 (49,1%) niños tenían equivalente esférico (EE) míope, siendo bilateral en 189 casos, otros 133 (26,2%) con EE hipermétrope, siendo bilateral en 97 casos y 122 (24,06%) tenían un EE neutro visualmente significativo considerando que todos estos casos tenían asociada una deficiencia visual. Este equivalente esferico neutro es cuando la suma esferocilindro del lente esta entre -0,4 (miopía) y +2.0 dioptrías (hipermetropía). Al analizar estos 122 niños con equivalente esférico neutro visualmente significativo, se encontró que 121 (99,1%) tenían un astigmatismo asociado, 52 (43%) de ellos presentaban un astigmatismo severo en un ojo y en 45 casos (37%) presentaban astigmatismo severo bilateral. La ambliopía, como diagnóstico asociado en estos casos de equivalente esférico neutro, se presentó en 45 casos (37%). El mayor uso de lentes estuvo asociado a error refractivo bilateral tanto miope (34,4%) como hipermétrope (23,7%) al compararlos con los pacientes miopes (19.4%) o hipermétropes (10,0%) unilaterales. Se detectó un 15% de escolares que no usaba los lentes indicados, independiente del tipo de diagnóstico que presentaban.
Al analizar este grupo de 507 niños con error refractivo, en relación al total de la muestra, distribuidos según equivalente esférico y edad, se constató que la miopía bilateral aumenta con la edad desde el 1,8% a los 6 años hasta el 5,4% a los 18 años, disminuyendo los casos de hipermetropía bilaterales de 4,1% a los 6 años a 1,36% a los 17 años, manteniendo estable la prevalencia en los casos unilaterales al relacionarla con la edad (Grafico Nº1). Al analizar la agudeza visual mejor corregida en este grupo de 507 escolares evaluados por oftalmólogo, se pudo constatar que 145 niños (76,7%) de los casos con miopía bilateral y 39 (65%) con miopía unilateral logran visión mayor que 0,63 en ambos ojos. En los casos de escolares con hipermetropía, solo 46 niños (47,4%) de los casos bilaterales y 16 (44,4%) de los unilaterales logran agudeza visual mejor corregida mayor que 0,63.
CARACTERISTICAS DEL ASTIGMATISMO
Al analizar los 507 niños con error refractivos evaluados en consulta, 490 escolares (96,6% o un 9,1% del total de la muestra) presentaban un astigmatismo, siendo 99 casos (52,7%) mujeres y fue más frecuente en rango de edad de 6 a 9 años (37,8%) versus el grupo mayor de 14 años (31,9%). Al considerar los 490 niños con astigmatismo se evidenció que 320 tenían un astigmatismo severo mayor de 2 dioptrías, afectando en 188 (38,4%) ambos ojos y en 132 (26,9%) sólo un ojo. Otros 108 escolares (22,0%), presentaban una astgmatismo moderado, afectando en 48 niños (9,8%) ambos ojos. Considerando su eje en 313 escolares (64%) presentaban un astigmatismo a favor de la regla en ambos ojos y 112 (23%) en un ojo. Al asociarlo con otras patologías, 172 escolares con astigmatismo tenían además una ambliopía (34%), y de ellos, 77 niños (44,8%) presentaban un astigmatismo severo bilateral y en 34 (19,8%) uno severo unilateral.
INDICACIONES
Con respecto a las indicaciones entregadas a los 687 niños evaluados por oftalmólogo, a 572 niños (83,3%) se indicó alguna medida básica de tratamiento. A 460 niños (66,9%) se le entregó un lente, ofrecido en forma gratuita por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) por estar en sus normas de prescripción y a 70 niños (10,2%) se les entregó una receta de lentes solicitada por sus padres. En 93 (14,3%) escolares se les indicó un tratamiento asociado, como la referencia a un centro de salud en 47 niños (6,8%) y/o la indicación de un tratamiento médico en 38 niños (5,5%).
DISCUSIÓN
Los vicios de refracción no corregidos son un problema en salud pública por su alta prevalencia y por ser la primera causa de una deficiencia visual en los escolares6,7,8,9,10,11,12,13. La evidencia clínica sugiere la prevalencia del vicio de refracción14,15,16,17,18 , especialmente la miopía, es cada vez más frecuente en los niños, por lo cual es importante la evaluación oftalmológica en los niños en edad escolar. El objetivo es detectar y corregir una deficiencia visual, para evitar secuelas en el desarrollo de la visión. Desde el año 1994, existe en Chile un programa de salud visual desarrollado por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB)19, dependiente del ministerio de educación, cuya misión es detectar y tratar una deficiencia visual asociada a un vicio de refracción en escolares vulnerables20,21,22,23,24,25. Este programa nacional realiza un control de visión, considerando que los niños no buscan atención, a los 4 – 6 años, para detectar una deficiencia visual y ambliopía, así como un control a los 12 años para detectar un vicio de refracción26. Se hace entrega de un lente sin costo, si se detecta un error refractado.
Para realizar este estudio se utilizó el mismo protocolo de los estudios RESC 5,6,7,8,9 con la finalidad de comparar sus resultados, considerando que uno de estos estudios fue realizado en Chile5 el año 1999. La única diferencia fue la forma de obtención de la muestra. En el estudio realizado el año 1999, la muestra se obtuvo de los distritos censales de la comunidad, a diferencia del presente estudio donde la muestra se obtuvo en los colegios, dado que el sistema de educación en Chile tiene una muy alta cobertura bordeando el 100%. En este estudio se realizó la evaluación de los niños en los colegios, lo cual aumentó la participación. Se logró evaluar al 96,5% de la muestra, en comparación al 75,8% del estudio previo5.
El mayor desafío en los niños es la medición de la agudeza visual, sobre todo en los más pequeños. Al respecto creemos que la toma de agudeza visual de niños más pequeños en el colegio con otros compañeros presentes puede ser distinto a evaluar la agudeza visual en forma aislada y más dirijida en una consulta médica que puede favorecer una mayor concentración del niño. Esto puede explicar que en este trabajo, el 17,4% de los escolares derivados por limitación visual a evaluación oftalmológica, estaban sanos. La visión sigue siendo el estándar del tamizaje del error refractivo, siendo recomendada su medición desde los 3 años27. En este estudio la medición se realizó en el colegio, en ambiente conocido por el niño, con cartilla simplificada de visión, y por profesional capacitado específicamente para ello. Todo esto mejora la confiabilidad de la toma de agudeza visual, especialmente en grupo de niños entre 4 y 6 años de edad. Un 6,23% de los escolares evaluados en nuestro estudio tienen una deficiencia visual monocular en su visión de presentación, debida mayormente a una ambliopía, por lo cual la visión debe tomarse en forma monocular y todos estos niños requieren de una evaluación médica, para evitar secuelas sensoriales en la adustez.
En nuestro trabajo se determinó la prevalencia de una deficiencia visual en los escolares de la Florida y de Concepción en Chile. El 13,99% de los niños evaluados presentaron una deficiencia visual en su examen de presentación inicial en al menos un ojo. Con el examen médico se estableció que en el 9,9% de los escolares evaluados, la deficiencia visual fue asociada a un error refractivo, siendo esta la principal causa. Considerando la visión mejor corregida, el 9,53% presentaba una deficiencia visual al menos en un ojo, lo cual es superior al 7,4% descrito a nivel nacional5 y a lo reportado en la literatura7,8,9. Este aumento de la prevalencia de una deficiencia visual fue tanto unilateral (5,6% vs 4,06%) como bilateral (5% vs 3,31%) y podría relacionarse con un aumento de la prevalencia de ambliopía o de una patología ocular que no corrige con lentes, lo cual debiera analizarse en un estudio posterior. A pesar del aumento de las deficiencias visuales por errores refractivos, un 86 % de los niños tuvieron una agudeza visual de presentación normal, mostrando un leve aumento con respecto al año 1999 cuando fue de 85.3%. El 39,7% de los niños con deficiencia visual corregible, se presentó en su examen inicial con su defecto refractivo corregido con lentes. Esto contrasta con el estudio del año 19995 donde solo un cuarto de los niños con deficiencia visual corregible, usaba corrección. Esto sugiere una mayor cobertura y efectividad del programa de JUNAEB en la actualidad.
En nuestro estudio, un 9,63% de los escolares usaban lentes en su evaluación inicial, mayor al 4,65% reportado previamente5, lo cual puede estar asociado a una mayor prevalencia de limitación visual, a una mayor cobertura de servicios oftalmológicos por el programa JUNAEB o mayor adherencia al uso de lentes. La adherencia a uso de lentes es mayor en una deficiencia visual bilateral que unilateral (49,8 vs 39.7%), lo cual es mayor a lo reportado en la literatura28,29,30 // 35,36,37. Sin embargo es posible que la cantidad de niños que no usen sus lentes sea mayor, puesto que esto es resultado de una encuesta directa a los niños en su examen inicial y no realizada a sus padres. Otros 262 niños (4,84%) no usaban sus lentes, constatándose que un 73,3% no tenían una deficiencia visual en su mejor ojo y la principal causa para no usarlos porque “no les gustan” (53%) independiente a la deficiencia visual asociada. Esto sugiere no prescribir anteojos en caso de un error refractivo bajo a menos que haya una indicación médica. Las causas más frecuentes del no uso de anteojos como que “no les gusta usarlos” o “los pierde”, fueron similar a las encontradas en un estudio anterior 31. Las razones estéticas, burlas, costo, creencias que asocian los lentes a daño visual y la falta de percepción de necesidad de uso28,29,30,31,32, aumentan la falta de adherencia al uso de lentes, con las consecuencias de secuelas visuales no corregibles en la adultez. Esto permitió sugerir cambios programáticos para mejorar la efectividad del uso de lentes del programa de JUNAEB, se implementó encuesta al profesor del niño mayor referido al uso de lentes.
El error refractivo (ER) no corregido es la principal causa de una deficiencia visual en escolares. Esto es variable alrededor del mundo de acuerdo a trabajos realizados en Asia33,34,35, América Latina 5, África 436 y Australia37. Los estudios RESC, realizados en la población con la misma metodología6, demostraron una gran variación en la prevalencia de los ER entre los diferentes países, siendo la mayor en China y la menor en Sudáfrica y diferente entre las poblaciones urbanas y rurales de la India y China8,9,10,12. En el 2004, se estimaba que había 12,8 millones de niños entre 5 y 15 años en todo el mundo con discapacidad visual por ER sin corregir o insuficientemente corregido. En este estudio, 771 niños (14,3%) presentaron un error refractivo que produce una limitación visual, detectado en su evaluación por oftalmólogo o por la medición de un lente óptico que mejora la visión no corregida. El porcentaje de niños con deficiencia visual no corregible se mantuvo similar a los datos del estudio anterior5, aunque es más alto que lo reportado en otros estudios realizados en Nepal y China7,8,9. Según nuestro conocimiento, la prevalencia de otras patologías oculares como ambliopía (3,2%) o estrabismo (2,1%) fueron, a la fecha, determinadas por primera vez en Chile. La existencia de otras causas menos frecuentes de limitación visual, como opacidades corneales, patología retinal, trauma ocular y pthisis bulbi, hace necesario un examen oftalmológico inicial, para descartar una patología ocular, que produzca una deficiencia visual. Estas cifras nos desafían a mejorar la detección oportuna de déficit visual en niños38, para prevenir secuelas visuales, que determinen limitación en la calidad de vida.
CONCLUSIONES
1.- Realizar estudios de deficiencia visual en escolares periódicamente genera información de los cambios en el perfil epidemiológico de una comunidad y son útiles para la planificación de programas nacionales de salud visual del escolar.
2.- La toma de agudeza visual monocular es necesaria para detectar ambliopía, estrabismo y otra patología unilateral que deben ser diagnósticas y tratadas. Debe usarse personal capacitado para reducir derivaciones innecesarias.
3.- A pesar de un aumento de los errores refractivos causantes de deficiencia visual en Chile durante los últimos 15 años, la prevalencia de una deficiencia visual de presentación en escolares no ha aumentado significativamente, esto debido probablemente a la amplia cobertura y continuidad del programa de JUNAEB asociado al mayor uso de lentes.
4.- El aumento del uso de lentes ópticos en los niños en los últimos 15 años se traduciría en la existencia de una cultura de prevención y tratamiento de defectos visuales a nivel poblacional chileno.
5.- Hay que realizar más esfuerzos para continuar reduciendo la diferencia entre la agudeza visual de presentación y la mejor corregida, que corresponde a los errores refractivos no corregidos.
6.- El estudio detectó niños con discapacidad visual integrados a la educación debido a la existencia del fomento de ayudas de baja visión a nivel escolar chileno.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer a la Junta nacional de Auxilio Escolar y Becas por su apoyo y la entrega de lentes a los niños con deficiencia visual. Además nuestro reconocimiento a todo el equipo profesional de tecnólogos oftálmicos que nos colaboró y sin su ayuda no habría sido posible esta investigación. Finalmente agradecemos al Ministerio de Salud y a la Organización Panamericana de Salud.
FINANCIAMIENTO
Proyecto de investigación que conto con un financiamiento estatal del Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS), derivado de un concurso público. Tiene como registro el código SA12I2223, de Diciembre del 2012.
Material Suplementario
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