CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EVOLUTIVA DEL MELANOMA DE COROIDES
Dra. Natalia Urquiola Cortés 1, Dr. Sergio Ardiles Cáceres1, Dr. Adolfo Acosta Barriga1, Dr. Marcelo Unda Chiavegat2, Dra. Ingrid Muñoz Lopez3, Dr. Eduardo Hering Rojas4, Dr. Cristian Montecinos Contreras5.Resumen
Dra. Natalia Urquiola Cortés 1, Dr. Sergio Ardiles Cáceres1, Dr. Adolfo Acosta Barriga1, Dr. Marcelo Unda Chiavegat2, Dra. Ingrid Muñoz Lopez3, Dr. Eduardo Hering Rojas4, Dr. Cristian Montecinos Contreras5.
INTRODUCCIÓN
El melanoma coroídeo (MC) es el tumor intraocular primario maligno más frecuente en adultos. Se origina desde los melanocitos uveales, surgiendo en la coroides en un 75% y menos comúnmente en cuerpo ciliar o iris (1,2). Presenta una incidencia de 4 a 5 casos por millón de habitantes al año y en Estados Unidos se estima que aproximadamente 2.500 personas desarrollan MC anualmente (3).
La edad promedio al momento del diagnóstico es de 55 años, siendo raramente diagnosticado en niños (4,5). Se describe, para todas las edades, una leve mayor incidencia en hombres (4.9 por millón) en relación a las mujeres (3.7 por millón) (3). Es una entidad con baja incidencia, pero que presenta una elevada mortalidad (6), de allí el interés en estudiar sus características clínicas y evolutivas.
Entre los factores predisponentes están ojos y piel claros, exposición a rayos ultravioleta (UV), nevo coroídeo previo, melanocitosis oculodérmica, raza (muy frecuente en caucásicos y sólo un 1 a 2% en afroamericanos y asiáticos), tabaquismo, neurofibromatosis, síndrome del nevo displásico (1,7). Las metástasis ocurren vía hemática, fundamentalmente a hígado y en menor porcentaje a pulmones y cerebro. (8).
El tratamiento a realizar dependerá del tamaño de la lesión, localización, características asociadas, estado del ojo contralateral, estado sistémico del paciente y si existe o no diseminación. Las opciones terapéuticas incluyen termoterapia transpupilar, braquiterapia, irradiación por partículas cargadas, resección local o enucleación (2,9). De éstos, los dos más frecuentemente empleados son la braquiterapia y la enucleación.
Son factores indicativos de mala evolución y peor pronóstico: tamaño tumoral grande, configuración difusa, patrón histológico de células epitelioideas (menos del 30% de sobrevida a 5 años) (8), pérdida del cromosoma 3 y diseminación extraocular (10,11).
El presente trabajo tiene como propósito describir las características clínicas y evolutivas de una serie de casos de melanoma coroídeo de tres hospitales públicos de Santiago.
Material y Método
Estudio retrospectivo, descriptivo, de una serie de casos de melanoma coroídeo atendidos entre 2010 y 2016 en tres hospitales de Santiago: Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), Hospital San Juan de Dios (HSJD) y Hospital San Borja Arriarán (HSBA).
Para poder acceder a todos los casos atendidos en el periodo estudiado, se realizó una búsqueda simultánea en fichas clínicas, libros de pabellón (enucleaciones por melanoma coroídeo) y archivos de Anatomía Patológica (biopsias informadas como melanoma coroídeo). Una vez identificados los casos, se recolectaron los datos desde la ficha clínica de cada paciente, siendo estos registrados en una planilla Excel para su posterior procesamiento. El tiempo de seguimiento se estableció en 5 años a partir del diagnóstico. El análisis estadístico se llevó a cabo con software Stata.
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RESUMEN
PROPÓSITO: Caracterizar clínica y evolutivamente una serie de casos de melanoma coroídeo (MC) de tres hospitales públicos de Santiago.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 6 casos atendidos entre 2010 y 2016. Revisión ficha clínica. Estadística con Stata.
Resultados: Igual frecuencia por sexo y lateralidad. Edad promedio 52 años. Síntomas: disminución agudeza visual (100%), entopsias (33%). Biomicroscopía en 4 casos con tumor coroídeo visible y 1 con catarata total. Tumor pigmentado (100%) y desprendimento de retina (33%). Ecografía estandarizada demostró tumor de reflectividad característica. Diámetro basal promedio de 14,6 mm. Cuatro casos localizados y uno con metástasis. Histología: células mixtas (50%), epitelioides (33%) y fusadas (17%). Se enucleó a todos los pacientes. Sobrevida media de 17 meses.
CONCLUSIONES: MC de similar presentación a lo reportado en la literatura, mal pronóstico en sobrevida si existen metástasis. Sería útil realizar estudios cooperativos, ya que no existe estadística chilena publicada sobre MC.
PALABRAS CLAVE: melanoma coroídeo, características clínicas, braquiterapia, enucleación, sobreviva.
ABSTRACT
PURPOSE: Clinically and evolutionarily characterize a series of choroidal melanoma (MC) cases from three public hospitals in Santiago.
Methods: Retrospective study of 6 cases treated between 2010 and 2016. Clinical record review. Statistics with Stata.
RESULTS: Same frequency by sex and laterality. Average age 52 years. Symptoms: decreased visual acuity (100%), entropy (33%). Biomicroscopy in 4 cases with visible choroidal tumor and 1 with total cataract. Pigmented tumor (100%) and retinal detachment (33%). Standardized ultrasound showed characteristic reflectivity tumor. Mean baseline diameter 14.6 mm. Four localized cases and one with metastasis. Histology: mixed cells (50%), epithelioid (33%) and fused (17%). All patients were enucleated. Average survival of 17 months.
CONCLUSIONS: MC of similar presentation to that reported in the literature, poor prognosis in survival if metastases exist. It would be useful to conduct cooperative studies, since there is no published Chilean statistics on MC.
KEY WORDS: choroidal melanoma, clinical features, brachytherapy, enucleation, survival.
INTRODUCCIÓN
El melanoma coroídeo (MC) es el tumor intraocular primario maligno más frecuente en adultos. Se origina desde los melanocitos uveales, surgiendo en la coroides en un 75% y menos comúnmente en cuerpo ciliar o iris (1,2). Presenta una incidencia de 4 a 5 casos por millón de habitantes al año y en Estados Unidos se estima que aproximadamente 2.500 personas desarrollan MC anualmente (3).
La edad promedio al momento del diagnóstico es de 55 años, siendo raramente diagnosticado en niños (4,5). Se describe, para todas las edades, una leve mayor incidencia en hombres (4.9 por millón) en relación a las mujeres (3.7 por millón) (3). Es una entidad con baja incidencia, pero que presenta una elevada mortalidad (6), de allí el interés en estudiar sus características clínicas y evolutivas.
Entre los factores predisponentes están ojos y piel claros, exposición a rayos ultravioleta (UV), nevo coroídeo previo, melanocitosis oculodérmica, raza (muy frecuente en caucásicos y sólo un 1 a 2% en afroamericanos y asiáticos), tabaquismo, neurofibromatosis, síndrome del nevo displásico (1,7). Las metástasis ocurren vía hemática, fundamentalmente a hígado y en menor porcentaje a pulmones y cerebro. (8).
El tratamiento a realizar dependerá del tamaño de la lesión, localización, características asociadas, estado del ojo contralateral, estado sistémico del paciente y si existe o no diseminación. Las opciones terapéuticas incluyen termoterapia transpupilar, braquiterapia, irradiación por partículas cargadas, resección local o enucleación (2,9). De éstos, los dos más frecuentemente empleados son la braquiterapia y la enucleación.
Son factores indicativos de mala evolución y peor pronóstico: tamaño tumoral grande, configuración difusa, patrón histológico de células epitelioideas (menos del 30% de sobrevida a 5 años) (8), pérdida del cromosoma 3 y diseminación extraocular (10,11).
El presente trabajo tiene como propósito describir las características clínicas y evolutivas de una serie de casos de melanoma coroídeo de tres hospitales públicos de Santiago.
Material y Método
Estudio retrospectivo, descriptivo, de una serie de casos de melanoma coroídeo atendidos entre 2010 y 2016 en tres hospitales de Santiago: Complejo Asistencial Barros Luco (CABL), Hospital San Juan de Dios (HSJD) y Hospital San Borja Arriarán (HSBA).
Para poder acceder a todos los casos atendidos en el periodo estudiado, se realizó una búsqueda simultánea en fichas clínicas, libros de pabellón (enucleaciones por melanoma coroídeo) y archivos de Anatomía Patológica (biopsias informadas como melanoma coroídeo). Una vez identificados los casos, se recolectaron los datos desde la ficha clínica de cada paciente, siendo estos registrados en una planilla Excel para su posterior procesamiento. El tiempo de seguimiento se estableció en 5 años a partir del diagnóstico. El análisis estadístico se llevó a cabo con software Stata.
RESULTADOS
Durante el período estudiado, se atendieron un total de 6 pacientes con diagnóstico de melanoma coroídeo (3 casos en CABL, 2 casos en HSJD y uno en HSBA), cuyas principales características se resumen en la tabla 1*.
Presentaron igual distribución por sexo (50% en mujeres y 50% en hombres) y lateralidad (3 casos presentaron compromiso del ojo derecho y los tres restantes del izquierdo).
La edad promedio al diagnóstico fue de 52 años (con un rango de 30 a 76 años).
El síntoma más frecuente al momento de la primera consulta fue disminución de agudeza visual (AV), presente en el 100% de los casos, seguido por entopsias (33%, 2 casos), dolor ocular (17%, un caso) y catarata (17%, un caso) (ver gráfico 1).
La AV fue de movimiento de manos (M/M) en el 50% de los casos (3 pacientes), percepción de luz en el 33% (2 pacientes) y 0,4 en un 17% (1 paciente), (ver gráfico 2).
Gráfico 2: Agudeza visual al momento de la primera consulta.
La presión intraocular (PIO) fue normal en el 83% (5 casos) y elevada en un caso (17%), que desarrolló glaucoma por cierre angular secundario al tumor.
La biomicroscopía mostró en 4 casos tumor coroídeo visible (67%) (ver figura 1a), en un caso se observaba una catarata total y un caso con segmento anterior normal. Además un paciente presentaba melanocitosis oculodérmica (ver figura 1b).
Figura 1: Biomicroscopía. 1a. Caso con tumor coroídeo visible. 1b. Caso con melanocitosis oculodérmica.
El examen de Fondo de ojo reveló tumor coroídeo pigmentado en un 100% (6 casos) y desprendimento de retina seroso perilesional en un 33% (2 casos) (ver figura 2).
Figura 2: Fondo de ojo de uno de los pacientes, se observa haze vitreo, tumor coroídeo inferior con áreas pigmentadas y no pigmentadas y desprendimiento de retina seroso perilesional.
En cuanto a exámenes de imagen, la ecografía estandarizada fue característica, mostrando un tumor de mediana a baja reflectividad en el 100% de los casos. La ecografía B evidenció un tumor exofitico en todos los casos, con aspecto en domo en un 83% (5 casos) y en hongo en un 17% (1 caso) (ver figura 3).
Figura 3a. Ecografía B que muestra lesión exofítica en domo. 3b. Ecografía B con lesión exofítica con aspecto en hongo.
El diámetro basal promedio de la lesión fue de 14,6 mm (rango de 10 a 20 mm). En el momento del diagnóstico, según los criterios del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS, 6), 3 tumores eran de tamaño mediano y 3 grandes.
Cuatro casos (67%) se diagnosticaron en un estadío localizado (ver figuras 4 y 5) y dos (33%) presentaban afectación extraescleral.
Figura 4: Tomografía computada de cerebro, órbita y cavidades paranasales, con contraste. Corte coronal en que se observa masa intraocular izquierda hiperdensa en relación al contenido intraocular.rvio óptico y otro con metástasis hepática.
Figura 5: Resonancia magnética de cerebro, órbita y cavidades paranasales en T2. 5a. Corte coronal que muestra masa intraocular derecha, exofítica, hipointensa. 5b. Corte axial, que muestra tumor exofítico hipotenso, que se mantiene dentro de los márgenes del bulbo ocular.
En cuanto al tratamiento, se realizó enucleación a todos los pacientes, sin terapias médicas asociadas (ver figura 6).
Figura 6: Enucleación, se muestra parte de la cirugía (6a) y especímen a enviar a anatomía patológica (6b).
El tipo histológico más frecuente fue células mixtas (50%, 3 casos), seguido por el de células epitelioídeas (33%, 2 casos) y de células fusadas (17%, 1 caso) (ver figura 7).
Figura 7: Histología. 7a. Se observa microfotografía de ojo enucleado, tinción hematoxilina eosina, que muestra gran masa tumoral que estrecha el ángulo iridocorneal. 7b. A mayor aumento, se observan células pleomórficas con grandes núcleos y citoplasma abundante, configurando un patrón de células epitelioides. Además abundantes mitosis.
A la fecha ha fallecido un paciente, el cual presentó metástasis hepáticas y su deceso ocurrió 4 meses después de la cirugía. La sobrevida media desde el diagnóstico fue de 17 meses (con un intervalo que va desde 4 a 72 meses).
DISCUSIÓN
Durante el periodo estudiado, 6 casos de melanoma coroídeo se diagnosticaron y trataron en los tres hospitales incluidos en esta revisión. Estos centros en conjunto atienden una población de aproximadamente 3 millones de personas, por lo que, de acuerdo a la incidencia reportada en series mundiales (3), esperábamos encontrar un mayor número de casos. Esta diferencia con respecto a la literatura puede ser explicada por el hecho de que hay pacientes que son diagnosticados y derivados a otros centros para estudio y tratamiento.
En nuestra serie de casos, el melanoma coroideo se presentó con igual distribución por sexo y lateralidad, lo que es coincidente con lo encontrado en la mayoría de las series (3,4,5,12).
diagnóstico fueron similares a lo reportado en la literatura.
La edad promedio (52 años) y los síntomas al momento del diagnóstico fueron similares a lo reportado en la literatura (12,13,14), presentándose como principales motivos de consulta la disminución de AV y la presencia de entopsias. En un 87% de los casos la AV estaba severamente alterada, siendo de MM o percepción de luz. Esta baja tan marcada de AV se explica por lo tardío del diagnóstico.
La PIO estaba aumentada sólo en un caso, producto de un cierre angular secundario al tumor coroídeo (ver figura 7a). Esta asociación ha sido establecida por múltiples autores (15,16) y se ve principalmente en tumores uveales del segmento anterior o grandes del segmento posterior, generalmente en un ojo anatómicamente predispuesto.
En cuanto a las características de la lesión, Shields y colaboradores realizaron una revisión de 8.033 pacientes con diagnóstico de melanoma uveal y encontraron que la presentación más frecuente al momento del diagnóstico fue tumor coroídeo pigmentado (85% de los casos) (17), subyacente a la retina, con un diámetro basal promedio de 11,3 mm (8). Nuestros resultados se acercan a lo reportado por Shields, con presencia de tumor coroídeo pigmentado en el 100% de los pacientes y diámetro basal de 14,6 mm en promedio.
La ecografía estandarizada fue característica, con reflectividad media a baja en todos los casos. El melanoma coroídeo puede aparecer en una de tres configuraciones, incluyendo en domo (75%), en hongo (20%) o difuso (5%) (8,18). Estas frecuencias son similares a las nuestras, con un patrón en domo en el 83% de los casos, seguido por configuración en hongo en el 17%.
El tipo histológico más frecuente fue células mixtas (50%, 3 casos), seguido por el de células epitelioídeas (33%, 2 casos). El tipo fusiforme, asociado con un mejor pronóstico, fue el menos frecuente, presentándose sólo en un caso. (1).
Respecto al tratamiento, en nuestra serie de casos a todos los pacientes se les realizó enucleación, con una sobrevida media desde el diagnóstico de 17 meses. La menor sobrevida fue de 4 meses, en un paciente que presentaba metástasis hepáticas, siendo coincidente con lo reportado en series mundiales, con sobrevida media de seis meses en presencia de metástasis hepáticas (19,20) y de 19 a 28 meses para localizaciones extrahepáticas (20).
CONCLUSIONES
El melanoma coroídeo es una enfermedad de baja incidencia, pero con una elevada mortalidad si existen metástasis al momento del diagnóstico. Se debe tener un alto índice de sospecha, ya que un diagnóstico precoz determina el pronóstico.
Resultados publicados por el COMS del seguimiento de pacientes con melanoma coroídeo de tamaño mediano, a quienes se les realizó braquiterapia con Iodo 125, confirmaron la eficacia de este tratamiento en el control de la enfermedad y preservación del globo ocular, sin detrimento en la sobreviva respecto a la enucleación (13). En nuestra casuística, la mitad de los MC eran de tamaño mediano, sin embargo, todos fueron tratados mediante enucleación. Con estos datos, sería importante desarrollar y establecer técnicas terapéuticas conservadoras en hospitales públicos, para melanomas coroídeos de tamaño mediano, preservando el globo ocular.
Dado el bajo número de casos, sería útil realizar estudios cooperativos multicéntricos que nos permitan caracterizar mejor esta patología, tomando en cuenta que no existe estadística chilena publicada al respecto.
Material Suplementario
BIBLIOGRAFÍA
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